PSPTO :: Formularz rejestracyjny i ankieta weryfikacyjna członków PSPTO

Polskie Towarzystwo Chorób Płuc

 

Formularz rejestracyjny i ankieta weryfikacyjna członków PSPTO

Wymagane jest wypełnienie wyróżnionych pól.

Wszyscy dotychczasowi członkowie Polskiego Stowarzyszenia Praktycznej Terapii Otyłości proszeni są o wypełnienie poniższego formularza elektronicznego, następnie wydrukowanie go, podpisanie i przesłanie na adres Sekretariatiu Zarządu Głównego PSPTO, ul. Przecznica 3, 25-513 Kielce.
Osoby zainteresowane członkostwem w PSPTO powinny wydrukować deklarację członkowską, podpisać ją i wysłać z wypełnioną ankietą weryfikacyjną na adres: ul Przecznica 3, 25-513 Poznań Proszę do formularzy dołączyć dowód opłacenia składki członkowskiej
nr rach: 66 1090 1362 0000 0001 1331 5073
Składka członkowska wynosi 100 zł

Prezes PSPTO w ciągu miesiąca podejmie decyzję o przyjęciu do Polskiego Stowarzyszenia Praktycznej Terapii Otyłości. Brak deklaracji, ankiety lub dowodu wpłaty spowoduje podjęcie decyzji odmownej.

Jeśli w formularzu podany został adres e-mail (zalecane) zostanie automatycznie wysłane potwierdzenie wprowadzenia danych do systemu oraz informacja, że aktywacja konta użytkownika będzie dokonana przez Zarząd PSPTO, co również zostanie potwierdzone automatyczną wiadomością e-mailową.


Dane użytkownika
Login *
(co najmniej 4 znaki)

Hasło *
(co najmniej 4 znaki)
Powtórzenie hasła *
Numer członkowski
(jesli przydzielony)
Nazwisko *
Imię *
Drugie imię
Data urodzenia *
Miejsce urodzenia *
Tytuł *
Rodzaj członkostwa zwyczajny    honorowy    afiliowany    zagraniczny
Miejsce pracy *
Typ placówki
Wybierz jeden
 poradnia    szpital    inne
Nazwa instytucji *
Ulica
Numer budyku *
Numer lokalu
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Telefon z numerem kierunkowym
Faks
Określ swój status zawodowy *

Adres korespondencyjny
zmień jeżeli adres ma być inny niż adres miejsca pracy
Ulica
Numer domu *
Numer lokalu
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Telefon z numerem kierunkowym
E-mail
 Chcę otrzymywać korespondencję na adres domowy
 



Wydawnictwo Via Medica
COPYRIGHT BY VIA MEDICA, WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE.
Via Medica, ul. Świętokrzyska 73, 80-180 Gdańsk, tel.: (0 58) 3209494, faks: (0 58) 3209460, viamedica@viamedica.pl
Kariera w Grupie Via Medica

Strona pochodzi z serwisu PSPTO